前言

您是否也曾聽說過或是看到有文章寫到手術前要停用魚油或是懷孕期間最好不要吃魚油等鄉野傳說？然而事實真的是這樣嗎？此刻就讓我從歷史還有科學的角度為您深入剖析這個謠言究竟是從何時開始，臨床上的證據又告訴我們什麼樣的結果。

歷史脈絡

最初時期

1970年代時，丹麥兩位傑出的研究者Hans Olaf Bang醫師與Jørn Dyerberg博士發現居住在格陵蘭島西海岸的因紐特人（也稱愛斯基摩人），儘管飲食中含有極高比例的動物脂肪與蛋白質，且鮮少攝取新鮮蔬果，但其缺血性心臟病（Ischemic Heart Disease）的發生率卻遠低於同樣生活在高緯度地區的丹麥本土居民 [1-4]。研究中觀察到，因紐特人血漿脂質中含有極高濃度的長鏈ω-3多元不飽和脂肪酸，特別是二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），而這些飲食中富含海洋脂肪酸的愛斯基摩人出血時間相較於丹麥本地人延長，儘管當初研究結果顯示因紐特人的平均出血時間延長，但並未達到血友病或其他嚴重凝血因子缺乏症的病理範圍，且該族群發生嚴重鼻衄（Epistaxis，流鼻血）的頻率較高，在分娩後的產後出血（Postpartum Hemorrhage）風險亦略高於歐洲標準 ，也從這天開始，人類開始在魚油會不會增加出血與抗血栓的效果之間的漫長研究。

Bang與Dyerberg兩位學者提出了一個假設，高濃度的EPA取代了血小板細胞膜上的花生四烯酸（Arachidonic Acid, AA），進而使血栓素A2（Thromboxane A2, TxA2）的生成路徑受阻，轉而生成活性極微的血栓素A3（TxA3）。這種「天然的抗凝狀態」雖然保護了血管免於阻塞，但也相應地削弱了在受傷時的止血能力 。[5]

後來的幾年內也有一些科學家陸續做了相關研究，漸漸的人類凝血機制也愈來愈清楚，便開始有人討論當初那個減少血液凝集的現象就是因為魚油造成的膽固醇減少，所以連帶骨髓組成變化與其他凝血因子帶來的血小板改變[6]，還是由於其他種類的維生素缺乏所帶來的影響，例如維生素C缺乏帶來的壞血症[7]。

1980至1990年的發現

由於分子生物學的進步，1980-1990年代對於細胞的結構還有中間傳遞物的研究還有了解快速飛升，愈來愈多的研究發現魚油中的omega脂肪酸會被整合到血小板的磷脂膜中，對於相關凝血要素（ PGI3、PGH2 ）儘管出現微弱的變化，但是仍處於一級止血（primary hemostasis，也就是血管收縮和血小板聚集形成血小板栓塞（血栓）兩大步驟），並沒有涉及到二級止血改變（Wnt signaling pathways、von Willebrand factor、GPIIb/IIIa受體、ADP受體 P2Y12 等凝血因子、纖維蛋白原、凝血酶時間），這表明存在生化層面的交互作用，但在大多數情況下不足以引發臨床事件，也並未直接轉化為臨床上普遍的出血風險。

2000年開始的研究

為了更釐清這個機轉來確保患者在進行治療甚至是手術中的安全，2000年開始有部分大型研究出現：

2004 年 Cochrane 回顧彙整了 48 項隨機對照試驗與 41 項流行病學分析，結論指出：每日補充 0.4–7 g 的 omega-3 脂肪酸，不會造成任何臨床出血表現的改變。[14]

2007 年回顧性文獻分析了 19 項臨床研究，共涵蓋 近 4,400 名外科手術病人（包含CABG、PTCA、Endarterectomy），結論指出：即使在同時使用抗血小板或抗血栓藥物（Aspirin、warfarin、heparin）的情況下，每日補充 1.4–2.1 g 的 omega-3 脂肪酸補充品，其臨床上具意義的出血風險幾乎不存在。[15]

2007年發表的JELIS（Japan EPA Lipid Intervention Study）試驗是魚油研究史上的一個重要里程碑 [19]，也是首個針對高劑量純EPA進行的大規模心血管結局試驗。研究中納入18645名日本高膽固醇血症患者，隨機分配至 Statin 類藥物單獨治療組或 statin 類藥物 + 純EPA（1.8克/日）」組，平均追蹤4.6年。其中值得注意的是，日本族群的基礎魚類攝取量已遠高於西方，這使得背景EPA濃度較高 。結果顯示：EPA組在主要冠狀動脈事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）上相對降低了19%；在嚴重出血事件（如腦出血、消化道大出血、眼底出血）方面，兩組之間不僅無統計學顯著差異，甚至EPA補充組還比較低（腦出血：EPA組1.1% vs 對照組1.2%）。再者，對於已有中風病史的患者（二級預防），EPA組甚至顯示出降低中風復發風險（包括缺血性與出血性）的趨勢（Hazard Ratio 0.80），且未增加出血性中風的風險 。

JELIS試驗的結果極大地緩解了醫學界對魚油導致嚴重出血的擔憂，特別是在亞洲族群中，證明了每日1.8克的純EPA是血液學安全的。

2009年Watson 等人 (2009) 的一項回顧性研究比較了 182 名服用高劑量魚油（平均 3 克/天）加Aspirin 和 Clopidogrel 的患者與 182 名僅服用 DAPT 的對照組。[10]

在平均 33 個月的追蹤期間，兩組在重大出血（1 例 vs. 0 例）和輕微出血（2.2% vs. 3.9%）事件上均無統計學上的顯著差異。並給出結論：高劑量魚油與 Aspirin 及 Clopidogrel 合用是安全的，與單獨使用 Aspirin 及 Clopidogrel 相比不會增加出血風險。

2012年後脊椎融合術研究評估了手術患者中 omega-3 脂肪酸補充對出血的影響[8]，收納的患者為一至兩級腰椎後外側減壓/融合患者，結果顯示：未發現術中血液流失增加或術後出血併發症，與對照組相比，術前使用omega-3補充至平均2.3天前無出血增加。

2013 年統合分析納入 10 項隨機試驗、近 1,000 名 ≥60 歲成人，結果顯示：連續 6–52 週每日使用 安慰劑或 0.03–1.86 g 的 EPA 與／或 DHA，在整體不良事件發生率上並無差異。[16]

2014 年回顧研究整合了 7 項隨機對照試驗與 3 項流行病學研究，結論指出：無論是單獨使用或合併其他治療，omega-3 脂肪酸治療皆不會增加臨床上具意義的出血風險，且沒有任何證據支持在侵入性處置前停用 omega-3 脂肪酸。[17]

2016年一項針對573名使用warfarin的患者的回顧性研究 [11]，研究分成145名患者使用魚油和磷蝦油與428名對照組，結果發現：魚油無明顯改變華法林時間在治療範圍內（TTR）或出血發生率，而且在臨床試驗中，與抗血小板療法組合時，出血實際上更低。

2017年丹麥醫學雜誌進行了系統性回顧[9]，篩選了 1,686 筆紀錄，評估了 249 篇全文紀錄，總共有 32 篇出版物和 29 種不同的研究群組。結果顯示：沒有研究發現魚油攝取對凝血因子 VII 有任何影響，只有一項研究調查維生素 K 依賴性凝血因子，並發現魚油補充四週後沒有統計學顯著的變化，六項研究探討纖維溶解指標，發現魚油攝取後沒有統計學顯著的變化；另外針對手術方面，在七項研究中，沒有任何一項在比較魚油組與對照組時發現手術期間臨床出血顯著增加，甚至Mozaffarian 等人的雙盲隨機對照試驗報告指出，術前接觸魚油的患者在心臟外科手術期間接受的紅血球輸注次數顯著少於對照組。有一項研究由外科醫生評估出血情況，認為術中出血沒有差異 ；此外，同一項關於冠狀動脈成形術的研究也未測量到術後紅血球壓積水平的差異。而在術後出血與止血的統計中，沒有任何一項研究報告顯示術前接觸魚油會增加術後出血風險。其中一項雙盲隨機對照試驗針對心臟開刀手術，報告指出術前接觸魚油的患者，與對照組相比，術後紅血球輸注次數顯著減少。另外在接受冠狀動脈繞道手術的患者，其紅血球壓積水平以及次級止血和纖維蛋白溶解的指標並沒有差異。一項針對後路脊柱融合術的回顧性病例對照研究顯示，接受魚油暴露與未接受魚油暴露的患者在手術後血紅蛋白水平上沒有差異。

五項研究評估了在術後期間接觸魚油的患者之術後出血情況：Heller 等人的隨機對照試驗中，接受胃腸道及胰臟癌手術的患者從術後第一天開始接觸魚油補充劑 ，並未發現術後出血或實驗室測量值有統計學上的顯著差異。Eritsland 等人的隨機對照試驗包含冠狀動脈搭橋手術患者，報告顯示兩組皆無術後出血事件；然而，術後開始魚油補充的時間並未說明。此外，該研究發現出血時間、纖維蛋白原和次級止血沒有差異，但術後接觸魚油會增加 PAI-1 抗原，表示纖維溶解作用減少。兩項研究以質性方式評估出血情況，並報告術後出血沒有差異。Roulet 等人納入接受全食道切除術的患者，發現魚油組的血小板聚集減少，但出血時間和凝血酶原時間沒有差異。 Wang 等人納入接受胃腸道手術的患者，並報告魚油組的活化部分凝血活酶時間顯著延長，但血小板計數和凝血酶原時間沒有差異。在針對混合手術患者的隨機對照試驗中，未發現術後紅血球輸注有差異。

同樣是2017年，一項膝關節置換術患者的研究比較了Aspirin+魚油與 rivaroxaban [12]，結果顯示：魚油/aspirin組的出血發生率為0.33%（1/300）對比於 rivaroxaban 組 12%（30/250），魚油/Aspirin組的出血發生顯著低於單獨抗凝血劑組，同時，與 Aspirin 與間歇性氣壓套組（pulsatile stocking）的患者相比，合併 Aspirin 與魚油組的患者發展血栓栓塞事件的風險顯著降低。

2018年的OPERA 試驗[18]，納入 1,516 名接受心臟手術患者的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。研究發現，術前給予高劑量魚油（每天 2 克，術前有 8-10 克的負荷劑量）與安慰劑相比，在任何標準化的出血結局指標上均無差異，包括 BARC 4 或 5 型出血、TIMI 重大出血等，而且魚油組患者接受的輸血單位總數顯著少於安慰劑組（平均 1.61 vs. 1.92 單位, P<0.001）。

2018年的另一項針對接受靜脈魚油治療（用於腸道功能衰竭相關肝病）的兒童的研究評估了侵襲性程序後的出血[13]，中間魚油治療從未間斷，結果顯示：臨床上顯著的術後出血（CSPPB）：0.68% (95% CI 0.22–1.59%)，風險不大於一般人群。

2018年的 ASCEND 試驗中 [23]，採用了大規模、隨機、雙盲、安慰劑對照的 2x2 因子設計，納入15480名糖尿病患者，給予 1g 的魚油，對照單獨使用 Aspirin 在出血方面的事件，結果顯示 Omega-3 組發生率為 8.9%，Aspirin 組發生率為 9.2%，沒有統計學上的意義；次要分析（包括血運重建術、全因死亡率等）同樣未顯示顯著差異。

ASCEND 採用了嚴格的安全性終點定義，包含顱內出血 (Intracranial Hemorrhage)、威脅視力的眼部出血 (Sight-Threatening Eye Bleeding)、嚴重胃腸道出血 (Serious GI Bleeding)、其他任何導致死亡、殘疾或需要住院/輸血的出血事件 。所以研究結果成功偵測到了 Aspirin 引起的 0.9% 絕對風險增加，而在同樣的 15480 名患者、同樣的 7.4 年追蹤期內，Omega-3 組卻沒有出現類似的信號，證明每日 1g 的 EPA/DHA 在糖尿病患者中不具有臨床相關的出血風險。

2018至2019年最著名的 REDUCE-IT USA [20]，研究中使用一種高純度的EPA乙酯（Icosapent Ethyl），每日4克，結果在致命性出血（Fatal Bleeding）和出血性中風（Hemorrhagic Stroke）兩組間完全無顯著差異。

這些早期研究確立了一個關鍵概念：生化指標的改變（出血時間延長）並不等同於臨床不良事件（出血併發症）。

2020年後的研究

2020年之後，隨著魚油被列入心臟科還有高血脂的臨床指引後，各家研究機構更是加大力道在魚油與血液學的領域。

2020年的STRENGTH 試驗 [21]，使用的是 EPA 與 DHA 的羧酸型混合製劑（Omega-3 Carboxylic Acid ，Epanova），每日4克，結果顯示在心血管事件上無差異。

2023年O'Keefe 等人於 Stroke 發表的各國前瞻性研究匯總分析[26]指出，在平均追蹤時間長達 14.3 年的期間，將近183291 名參與者的結果顯示：體內 EPA 和 DHA 濃度較高者總中風的風險降低 17% ，缺血性中風風險分別降低 18% 。而 EPA 或 DHA 的濃度與出血性中風的風險無關。

2024年發表在 Circulation 的系統性回顧和元分析綜合了120643名患者來自11項隨機對照試驗的數據 [24]：結果顯示常規劑量下（1-4g）的 Omega-3 PUFAs 與出血風險無關，高劑量純EPA 絕對風險升高僅0.6%，但與抗血小板治療背景無關，臨床結論：「儘管患者接受高劑量純化EPA可能會增加出血風險，但這種增加的臨床意義有限，且不影響嚴重出血事件。」

2025年 PISCES 試驗 [25]為以加拿大 Ontario 為核心，針對透析患者進行的一個長期、追蹤至 3.5 年、納入1228名透析患者的研究，結果顯示：嚴重心血管事件的發生率比安慰劑組約低43% ，特別是在透析患者的出血風險上，魚油組 4.8% 遠低於對照組 7.6%，顯示補充魚油對於高出血風險透析患者的族群未見出血風險增加，甚至趨向較低。

綜合多項大型試驗（包括 ASCEND, JELIS, REDUCE-IT, STRENGTH，PISCES 等，總計超過15萬名受試者）的最新統合分析普遍指出：omega-3 脂肪酸補充在總體風險上並未統計學顯著地增加「大出血」（Major Bleeding）風險（Rate Ratio 1.09, 95% CI 0.91–1.31, P=0.34）。

臨床實證總結

手術相關出血風險

懷孕相關研究

主要專業組織的當前立場

美國心臟協會（AHA）科學建議：在其關於高三酸甘油酯治療的指引中，引用了包括OPERA在內的證據，明確指出魚油的出血風險主要停留在理論層面，而非臨床實證的禁忌，並建議不應為了擔心出血而延遲必要的手術 。

美國麻醉師協會（ASA）：

雖然部分舊有衛教單張仍列出魚油，但最新的共識聲明（如針對腸外營養的指引）已承認含魚油配方在重症與手術病患中的安全性與抗發炎益處 。目前的臨床實務多傾向於「風險分層」：對於一般手術，不強制停藥；對於極高風險的神經外科手術，若醫師有所顧慮，停藥3-5天已足夠，無需長達2週。

Mayo Clinic Proceedings：魚油/omega-3脂肪酸製劑應繼續使用，因其不增加出血風險[27]。

結論

最後在這邊讓我從生理學還有藥理學的層面來解釋一下上述實驗中可以預估的生理機轉與觀測到的體外效應還有實際臨床出血為什麼會研究中血小板功能的體外改變沒有轉化為手術中的臨床出血增加？

首先從主要與凝血直接相關的血小板來看，人體擁有顯著的血小板功能儲備即使血小板聚集減少30-50%，也可能不足以超越止血閾值，此外人體的凝血機制也不僅僅只有血小板一個路徑，而是多個獨立的止血路徑同時存在並運作，如同文章最前面所提及的TXA2介導的聚集喪失被其他激活途徑（如膠原蛋白、凝聚素通路）部分補償，另外在二級止血的因子上，凝血級聯、纖維蛋白形成、纖溶基本上不受魚油影響，依然可以形成穩定的血纖維蛋白塞。

再者從藥理學上來說，心血管患者有較低的血小板反應性，本身已接受抗血小板藥物（如aspirin）的患者血小板已被抑制，這些患者的血小板對魚油的進一步抑制反應可能較小。

總結來說，人體的凝血是一個複雜且微妙的相平衡，體外聚集檢測僅測量一級止血這個單一面向，實際套用在人體整體凝血情況可能不同於實驗室裡面的聚集測試。

參考資料

[1] Bang HO, Dyerberg J. The bleeding tendency in Greenland Eskimos. Dan Med Bull. 1980 Sep;27(4):202-5. PMID: 7438807.
[2] https://omegaquant.com/omegamatters-ep-8-part-2/
[3] Dyerberg J, Bang HO, Stoffersen E, Moncada S, Vane JR. Eicosapentaenoic acid and prevention of thrombosis and atherosclerosis? Lancet. 1978 Jul 15;2(8081):117-9. doi: 10.1016/s0140-6736(78)91505-2. PMID: 78322.
[4]https://omegaquant.com/back-where-it-all-began-how-the-greenland-eskimos-put-omega-3s-on-the-map/
[5] Dyerberg J, Bang HO. Haemostatic function and platelet polyunsaturated fatty acids in Eskimos. Lancet. 1979 Sep 1;2(8140):433-5. doi: 10.1016/s0140-6736(79)91490-9. PMID: 89498.
[6] Goodnight SH Jr, Harris WS, Connor WE. The effects of dietary omega 3 fatty acids on platelet composition and function in man: a prospective, controlled study. Blood. 1981 Nov;58(5):880-5. PMID: 7295999.
[7] DiNicolantonio JJ. Increase in the intake of refined carbohydrates and sugar may have led to the health decline of the Greenland Eskimos. Open Heart. 2016 Jul 26;3(2):e000444. doi: 10.1136/openhrt-2016-000444. PMID: 27547433; PMCID: PMC4975865.
[8] Meredith DS, Kepler CK, Huang RC, Hirsch B, Nguyen J, Farmer JC, Girardi FP, O'Leary PF, Cammisa FP. The effect of omega-3 fatty-acid supplements on perioperative bleeding following posterior spinal arthrodesis. Eur Spine J. 2012 Dec;21(12):2659-63. doi: 10.1007/s00586-012-2365-1. Epub 2012 May 13. Erratum in: Eur Spine J. 2012 Dec;21(12):2664. Huang, Russel C [added]. PMID: 22581258; PMCID: PMC3508246.
[9] Begtrup KM, Krag AE, Hvas AM. No impact of fish oil supplements on bleeding risk: a systematic review. Dan Med J. 2017 May;64(5):A5366. PMID: 28552094.
[10] Watson PD, Joy PS, Nkonde C, Hessen SE, Karalis DG. Comparison of bleeding complications with omega-3 fatty acids + aspirin + clopidogrel--versus--aspirin + clopidogrel in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2009 Oct 15;104(8):1052-4. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.05.055. Epub 2009 Aug 25. PMID: 19801023.
[11] Pryce R, Bernaitis N, Davey AK, Badrick T, Anoopkumar-Dukie S. The Use of Fish Oil with Warfarin Does Not Significantly Affect either the International Normalised Ratio or Incidence of Adverse Events in Patients with Atrial Fibrillation and Deep Vein Thrombosis: A Retrospective Study. Nutrients. 2016 Sep 20;8(9):578. doi: 10.3390/nu8090578. PMID: 27657121; PMCID: PMC5037562.
[12] Bonutti PM, Sodhi N, Patel YH, Sultan AA, Khlopas A, Chughtai M, Kolisek FR, Williams N, Mont MA. Novel venous thromboembolic disease (VTED) prophylaxis for total knee arthroplasty-aspirin and fish oil. Ann Transl Med. 2017 Dec;5(Suppl 3):S30. doi: 10.21037/atm.2017.11.22. PMID: 29299477; PMCID: PMC5750261.
[13] Nandivada P, Anez-Bustillos L, O'Loughlin AA, Mitchell PD, Baker MA, Dao DT, Fell GL, Potemkin AK, Gura KM, Neufeld EJ, Puder M. Risk of post-procedural bleeding in children on intravenous fish oil. Am J Surg. 2017 Oct;214(4):733-737. doi: 10.1016/j.amjsurg.2016.10.026. Epub 2016 Dec 1. PMID: 27979360; PMCID: PMC5464992.
[14] Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Moore H, Worthington HV, Durrington PN, Ness AR, Capps NE, Davey Smith G, Riemersma RA, Ebrahim SB. Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003177. doi: 10.1002/14651858.CD003177.pub2. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jul 18;7:CD003177. doi: 10.1002/14651858.CD003177.pub3. PMID: 15495044; PMCID: PMC4170890.
[15] Harris WS. Expert opinion: omega-3 fatty acids and bleeding-cause for concern? Am J Cardiol. 2007 Mar 19;99(6A):44C-46C. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.11.021. Epub 2006 Nov 29. PMID: 17368278.
[16] Villani AM, Crotty M, Cleland LG, James MJ, Fraser RJ, Cobiac L, Miller MD. Fish oil administration in older adults: is there potential for adverse events? A systematic review of the literature. BMC Geriatr. 2013 May 1;13:41. doi: 10.1186/1471-2318-13-41. PMID: 23634646; PMCID: PMC3664575.
[17] Wachira JK, Larson MK, Harris WS. n-3 Fatty acids affect haemostasis but do not increase the risk of bleeding: clinical observations and mechanistic insights. Br J Nutr. 2014 May;111(9):1652-62. doi: 10.1017/S000711451300425X. Epub 2014 Jan 28. PMID: 24472372.
[18] Jackson JC, Mozaffarian D, Graves AJ, Brown NJ, Marchioli R, Kiehl AL, Ely EW. Fish Oil Supplementation Does Not Affect Cognitive Outcomes in Cardiac Surgery Patients in the Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-Operative Atrial Fibrillation (OPERA) Trial. J Nutr. 2018 Mar 1;148(3):472-479. doi: 10.1093/jn/nxx002. PMID: 29546292; PMCID: PMC6454465.
[19] Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa Y, Oikawa S, Sasaki J, Hishida H, Itakura H, Kita T, Kitabatake A, Nakaya N, Sakata T, Shimada K, Shirato K; Japan EPA lipid intervention study (JELIS) Investigators. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1090-8. doi: 10.1016/S0140-6736(07)60527-3. Erratum in: Lancet. 2007 Jul 21;370(9583):220. PMID: 17398308.
[20] Bhatt DL, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Steg PG, Ketchum SB, Doyle RT Jr, Juliano RA, Jiao L, Granowitz C, Tardif JC, Olshansky B, Chung MK, Gibson CM, Giugliano RP, Budoff MJ, Ballantyne CM; REDUCE-IT Investigators. REDUCE-IT USA: Results From the 3146 Patients Randomized in the United States. Circulation. 2020 Feb 4;141(5):367-375. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044440. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31707829; PMCID: PMC7004453.
[21] Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, Bash D, Ballantyne CM, Barter PJ, Davidson MH, Kastelein JJP, Koenig W, McGuire DK, Mozaffarian D, Ridker PM, Ray KK, Katona BG, Himmelmann A, Loss LE, Rensfeldt M, Lundström T, Agrawal R, Menon V, Wolski K, Nissen SE. Effect of High-Dose Omega-3 Fatty Acids vs Corn Oil on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk: The STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Dec 8;324(22):2268-2280. doi: 10.1001/jama.2020.22258. PMID: 33190147; PMCID: PMC7667577.
[22] Manson JE, Bassuk SS, Buring JE; VITAL Research Group. Principal results of the VITamin D and OmegA-3 TriaL (VITAL) and updated meta-analyses of relevant vitamin D trials. J Steroid Biochem Mol Biol. 2020 Apr;198:105522. doi: 10.1016/j.jsbmb.2019.105522. Epub 2019 Nov 13. PMID: 31733345; PMCID: PMC7089819.
[23] Bowman L, Mafham M, Stevens W, Haynes R, Aung T, Chen F, Buck G, Collins R, Armitage J; ASCEND Study Collaborative Group. ASCEND: A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes: Characteristics of a randomized trial of aspirin and of omega-3 fatty acid supplementation in 15,480 people with diabetes. Am Heart J. 2018 Apr;198:135-144. doi: 10.1016/j.ahj.2017.12.006. Epub 2017 Dec 24. PMID: 29653635; PMCID: PMC5971211.
[24] Javaid M, Kadhim K, Bawamia B, Cartlidge T, Farag M, Alkhalil M. Bleeding Risk in Patients Receiving Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Am Heart Assoc. 2024 May 21;13(10):e032390. doi: 10.1161/JAHA.123.032390. Epub 2024 May 14. PMID: 38742535; PMCID: PMC11179820.
[25] Lok CE, Farkouh M, Hemmelgarn BR, Moist LM, Polkinghorne KR, Tomlinson G, Tam P, Tonelli M, Udell JA; PISCES Investigators. Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med. 2026 Jan 8;394(2):128-137. doi: 10.1056/NEJMoa2513032. Epub 2025 Nov 7. PMID: 41201837.
[26] O'Keefe JH, Tintle NL, Harris WS, O'Keefe EL, Sala-Vila A, Attia J, Garg GM, Hure A, Bork CS, Schmidt EB, Venø SK, Chien KL, Chen YA, Egert S, Feldreich TR, Ärnlöv J, Lind L, Forouhi NG, Geleijnse JM, Pertiwi K, Imamura F, de Mello Laaksonen V, Uusitupa WM, Tuomilehto J, Laakso M, Lankinen MA, Laurin D, Carmichael PH, Lindsay J, Leander K, Laguzzi F, Swenson BR, Longstreth WT, Manson JE, Mora S, Cook NR, Marklund M, Melo van Lent D, Murphy R, Gudnason V, Ninomiya T, Hirakawa Y, Qian F, Sun Q, Hu F, Ardisson Korat AV, Risérus U, Lázaro I, Samieri C, Le Goff M, Helmer C, Steur M, Voortman T, Ikram MK, Tanaka T, Das JK, Ferrucci L, Bandinelli S, Tsai M, Guan W, Garg P, Verschuren WMM, Boer JMA, Biokstra A, Virtanen J, Wagner M, Westra J, Albuisson L, Yamagishi K, Siscovick DS, Lemaitre RN, Mozaffarian D. Omega-3 Blood Levels and Stroke Risk: A Pooled and Harmonized Analysis of 183 291 Participants From 29 Prospective Studies. Stroke. 2024 Jan;55(1):50-58. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.044281. Epub 2023 Dec 22. Erratum in: Stroke. 2024 Mar;55(3):e109. doi: 10.1161/STR.0000000000000461. PMID: 38134264; PMCID: PMC10840378.
[27] https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements-fish-oil/art-20364810