【藥師專欄】說不出口的煩惱

骨盆腔及下腔相關手術，包括婦科、泌尿科與直腸手術，不僅涉及患者生理結構的重建，更深刻影響術後生活品質與心理健康。許多患者，特別是年長者，常因術後出現排尿、排便、性功能障礙、疼痛或行動不便等問題，而羞於啟齒或不敢向親友訴說，導致這些困擾長期被忽視。

一、下泌尿道症候群 
下泌尿道症候群（lower urinary tract symptoms, LUTS）、術後神經損傷與功能障礙，以及復健過程中常見的肌力不足與筋膜障礙，都會直接影響患者的復原進程，並增加復發及併發症的風險。更進一步，手術過程帶來的神經與組織損傷，可能導致勃起功能障礙、排尿異常、慢性疼痛等後遺症，對身心健康造成深遠影響。
 

臨床定義與常見原因

主要症狀分成三類：

1. 儲尿症狀（Storage symptoms），包含有頻尿、夜尿、急尿、尿失禁。
2. 排尿症狀（Voiding symptoms），包含有排尿困難、尿流變細、間斷性排尿、殘尿感、尿流中斷。
3. 排尿後症狀（Post-micturition symptoms），包含有排尿後滴尿、排尿後殘尿感。

在男性常見的原因有：前列腺肥大、前列腺癌、膀胱過動症、泌尿系統感染、神經性膀胱等。
女性常見的原因有：膀胱過動症、骨盆底功能障礙、泌尿道感染、更年期症狀等。
同時合併的原因：年齡增長、代謝症候群（肥胖、糖尿病[18]）、神經系統疾病（如帕金森氏症、脊髓或周邊神經損傷、自主神經功能障礙、情緒障礙、睡眠障礙），藥物的副作用。
 

臨床評估與診斷

一般患者有此類下腹部問題來求診時，都會先進行系統性評估，像是國際前列腺症狀評分表 IPSS （International Prostate Symptom Score）[16]或 膀胱過動症症狀評分表 OABSS（(Overactive Bladder Symptom Score）[15]，並且搭配尿液培養檢查，尿量流速檢查，以及內視鏡或是影像學檢查，合併確認是不是有癌化或是泌尿道結石之類的原因。

治療策略

藥物與營養補充

一般都會先從藥物治療開始，目前的藥物大致上分成7大類

1. α-1 受體拮抗劑（Alpha-1 adrenergic receptor antagonist）：Tamsulosin、Doxazosin
主要作用是鬆弛前列腺、膀胱頸部和平滑肌，改善排尿困難及尿流，常見的副作用就是姿態性低血壓，頭暈，男性會有輕微的射精功能障礙。
2. 5-alpha reductase inhibitor：Finasteride、Dutasteride
抑制睪固酮轉換為二氫睪固酮（DHT），縮小前列腺體積，改善下泌尿道症狀。
通常會搭配 α-1 受體拮抗劑一起使用，副作用包含性功能障礙、性慾下降、乳房腫脹
偶爾也會有女性合併使用在女性雄性禿或是多囊性卵巢（PCOS）的輔助用藥
3. 抗膽鹼藥物（Anticholinergic）：Oxybutynin、Tolterodine
阻斷膀胱逼尿肌上的M型膽鹼受體，減少膀胱過度收縮，改善頻尿、急尿也可以合併α-1受體拮抗劑合併使用，副作用有口乾、便秘、視力模糊，老年人易認知障礙惡化。
4. β-3 受體致效劑（beta-3 adrenoceptor agonist）：Mirabegron
刺激膀胱逼尿肌β3受體，促進膀胱儲尿功能，減少不自主收縮，可與抗膽鹼藥物併用
副作用有輕微高血壓、腹瀉、便祕、頭暈和心搏過速
5. 磷酸二酯酶第五型抑制劑（PDE5 inhibitors）：Tadalafil
抑制PDE5酶，促進膀胱頸及前列腺血管舒張，改善下泌尿道症狀，同時治療勃起功能障礙，可單用或合併α-阻斷劑。
副作用有頭痛、消化不良以及肌肉疼痛，視覺變化
6. 其他類藥物：女性更年期症狀導致的下泌尿道症候群通常會合併荷爾蒙類的藥物以及凝膠，夜尿嚴重的患者會合併使用血管加壓素（Desmopressin）。
7. 營養補充品：一般都是建議保養使用，治療上的效果並不明確，例如鋸棕櫚（Saw palmetto）

手術治療

下腹部問題牽涉到的功能神經非常多種，包含有
骨盆神經：源自骶髓,負責膀胱收縮和尿道放鬆
下腹神經：源自胸腰髓,抑制膀胱收縮,刺激膀胱底部和尿道收縮
陰部神經：控制外尿道括約肌
海綿體神經：控制陰莖勃起

近年來手術的技術進步，各種術式還有儀器也都有引進台灣，國人常在新聞中看到的達文西機器手臂就是內視鏡手術的其中一種，選擇哪一種手術以及手術的成效及應用範圍則依據患者的病況而定。這邊避免干擾醫師與病患的決策就不加贅述。
 

二、手術對神經的影響

儘管目前的先進手術已經可以大幅的減少患者的手術時程還有復原時間，手術帶來的副作用也是有明顯的減少，然而仍舊有一些細微的副作用會造成患者心中的困擾。

1.盆腔手術，包括根治性前列腺切除術(Prostatectomy)、根治性囊前列腺切除術和正結腸切除術，所有這些都與術後勃起功能障礙有關，70-100%的男性在前列腺切除術後會出現勃起功能障礙，就算是使用了 PDE5抑制劑還是無效[17]，一些研究提及術後18個月時,約59.9%的男性仍然無法完全勃起，大約術後2年時,約30-60%的男性可恢復到術前水準。[19]

2.經薦骨切除術(Transsacral Resection)，S1神經根損傷：表現為足底屈肌無力和感覺喪失 [20]，運動神經功能下降，感覺神經障礙，影響下肢肌力與行走能力，坐骨神經痛和腿部無力。[21]。經薦骨螺釘固定術後神經損傷發生率約為3.2%，特別是S1薦髂螺釘(S1-IS)與神經損傷的相關性更高(88% vs. 47%) [22]，神經損傷發生率可高達7.7%[23]

3.低位前切除術後綜合症(Low Anterior Resection Syndrome, LARS)，內肛門括約肌損傷導致控制能力下降 [25]，排便急迫感和頻繁排便 [26]，如果手術方法到達前列腺的後外側（男性），交感神經和副交感神經纖維都進入直腸壁，肛門內括約肌的神經供應受損也可能導致功能障礙 [27]，介導直腸肛門抑制反射的外在脊髓神經也可能在低前切除過程中受傷，導致腸道功能障礙。 [28]

三、微創手術的臨床議題

在前列腺的病症上，由於支配陰莖的神經有不少是從前列腺旁邊延伸出來的，所以就算是微創手術等傷口比較小的手術，手術期間產生的熱能多少都還是會稍微有影響到周邊的神經。一些患者甚至會減少射精的快感，為了增加手術後的滿意度，就是會建議使用新的微創手術
1. 前列腺尿道支架（iTIND）：放置一個星期之後取出，中間會讓前列腺阻塞的組織慢慢的萎縮凋亡
2. 尿道擴張手術（Urolift）：會運用特殊金屬探條（又稱通條），將器械穿過尿道的管狀構造，將狹窄的尿道撐大，目的是使尿道恢復原始直徑，以利尿液順利排出。
3. 水蒸氣消融（Rezum）：通過將加熱的水蒸氣直接注入攝護腺組織，引發細胞凋亡，逐步減少攝護腺體積，從而緩解尿路阻塞症狀。
 

微創手術雖大幅減輕皮膚表面傷口疼痛，但深部組織、神經、筋膜的修復仍需長時間復原。腹腔灌氣、器械操作可能引發腰背痠痛，筋膜縫合亦可能影響神經傳導，導致肌肉萎縮或慢性疼痛，且部分患者仍可能有深部不適或術後特殊不適感受。

達文西手術
手術雖然可以很快出院，但是也有可能因為肌肉的力量還沒有完全恢復或是雙側肢體平衡度較差導致拉傷，由於也有可能是手術導致的神經問題，所以臨床上都會建議患者能先減少運動以復健
為主，也可以另外搭配幫助神經肌肉修復的營養品。
微創手術可以讓傷口變小，但是少了皮肉痛，但體內疼痛並未消失！令人擔心的是，會不會因為外表傷口變小了，反而容易忽略在手術過程中，內視鏡或達文西機器手臂等工具可能導致手術後疼痛加劇。事實上，內視鏡手術為了達到微創目的，所造成的刺激有時會比傳統手術還要大。例如為了替內視鏡爭取空間，手術時必須在腹腔灌氣，把肚皮撐開，才有足夠的空間來操作器械，而腹腔灌氣不免會刺激橫膈膜，難怪有人說手術後，腰背肩頸痠痛得好像跑了 20 圈操場一樣。
還有，在某些狀況下，微創手術為了達到美觀要求，會把傷口藏在不起眼的地方。例如甲狀腺或乳房手術，可以從腋下開進去，如果不說，術後傷口很難被發現，但手術時需要在皮下穿出長長的隧道。再以腹部手術為例，術後的疼痛來源有兩大部分，一部分是皮肉痛，與傷口的大小及數量有關，這個部分可以因為內視鏡手術的普及而大大減輕；另一部分是腹腔臟器的疼痛，這個部分則與微創與否沒有很大的相關。

神經保留手術（nerve-sparing prostatectomy，NSP）
因為光學儀器，手術器械與技術的進步，加上高科技的立體定位導航系統與神經監測系統，目前對於許多神經外科常見疾病均可施行神經保護手術
1. 神經保留根除性前列腺切除術（nerve-sparing radical prostatectomy）或雙側神經保留（Bilateral Nerve Sparing, BNS）：保留海綿體神經,以維持勃起功能，勃起功能的恢復率在術後3年為49%，5年為79%。性交恢復率在術後3年為36%，5年為57% [47]；大多數患者排尿控制在4-8個月內恢復 [46]。
2. 精確攝護腺切除術（Menon Precision Prostatectomy, MPP）：最大程度保留神經,加速恢復排尿控制和勃起功能，約90%的患者在術後一個月內達到足以進行性交的勃起，一年後的勃起功能維持率約為90-95% ；[48]在排尿控制方面也顯示出加速恢復，約80%的患者在術後一個月內恢復排尿控制，到第四個月時這一比例升至90%，到第八個月時達到98-99%的控制 。
泌尿外科提醒即使在手術中保留雙側海綿體神經，仍然可能使神經短暫失去傳導功能，根據文獻統計仍有25-75%的病人會經歷勃起功能障礙 [50]。對於勃起功能障礙，目前的治療建議盡早開始進行陰莖復健計畫，從拔除尿管後即可以開始進行。治療的時間建議超過12個月。[49]

四、術後肌力與筋膜問題

肌力不足
肌力不足容易導致疼痛，進而造成行走姿勢改變並增加拉傷風險，形成肌力不足與疼痛的惡性循環，導致患者進一步減少活動，情況可能惡化。

筋膜障礙
手術完會縫合，縫合後筋膜會變緊，變緊之後會影響到臟器跟神經之間的距離，神經的管道受阻就會比較難傳遞訊號給肌肉，也有可能造成肌肉萎縮。

五、術後照護與輔助治療
疼痛管理與復健

止痛藥物的合宜使用

不少人因為網路或口耳相傳而誤以為術後應儘量少用止痛藥，事實上，適當的疼痛控制有助於減少壓力反應、加速復原、提升生活品質，應依專業醫療建議合理使用止痛藥物。

手術後疼痛
大多數人會注意手術期間還有剛手術結束之後的疼痛，然而更多疼痛照護的關鍵其實是手術後復健的疼痛。
1. 導致身體分泌過量的壓力激素，肌肉緊張，減慢組織的復原。
2. 刺激心臟血管，導致血壓上升，心肌缺氧。
3. 呼吸系統抑制。
4. 腸胃活動變慢延後排氣。
5. 精神與心理的創傷。
6. 減低免疫力，增加感染機會，延長出院的時間。

手術前後的營養
不少手術後的患者會有大量營養的需求，白話文的說就是身體因為修復需要大量的胺基酸與營養素，所以某些比較敏銳的患者會覺得異常飢餓，比較需要注意的就是此時就算是因為要補充熱量，也要減少精緻糖的攝取，特別是容易有支氣管問題的患者，因為精緻糖攝食過多容易產生咳嗽還有為食道逆流的情況，此時會讓傷口因為咳嗽的關係增加疼痛還有減緩癒合速度。

營養補充與代謝支持
由於微創手術雖大幅減少了表淺傷口的疼痛感，但體內臟器、筋膜、神經的修復與功能重建，仍是復原關鍵。術後疼痛管理、營養補充、早期適當活動、益生菌調理與神經修復保健，成為現代手術照護不可或缺的一環。
多項研究證實，外源性供應神經營養因子會改善軸突再生和加速目標再神經化，在受傷時保護陰莖神經，[24]減少神經損傷與功能障礙，包括α-lipoic acid（α-硫辛酸）、B群維生素、葉酸、維生素D等營養素，以及新興的神經保護型手術與輔助性復健方案，皆有助於神經與肌肉修復、加速傷口癒合、提升術後生活品質。

alpha 硫辛酸（alpha lipoic acid，α-LA ）
1. α-LA 可以通過其抗氧化和抗炎作用改善脊髓損傷後的膀胱功能[29]
2. 研究發現,α-LA 可以顯著降低膀胱中的氧化應激標誌物濃度,如[[丙二醛]](MDA),並增加抗氧化物質如谷胱甘肽(GSH)的濃度[30]
3. α-LA 治療可以逆轉脊髓損傷引起的膀胱組織學和功能變化,包括改善對acetylcholine和dehydrocapaine的收縮和舒張反應
4. 糖尿病大鼠膀胱中的神經生長因子 (NGF) 濃度會降低。在Streptozotocin (STZ) 誘導的糖尿病大鼠模型中12 週後，膀胱中的 NGF 蛋白濃度顯著降低。
5. α-LA 治療可以逆轉糖尿病大鼠膀胱中降低的 NGF 蛋白濃度。在糖尿病大鼠中給予 α-LA 治療 6 週後（STZ 給藥後 12 週），膀胱 NGF 蛋白濃度顯著恢復。
6. α-LA 可以藉由調節T 型鈣離子通道減輕膀胱與攝護腺術後誘發和自發性疼痛 [31] 
7. α-LA可以降低MMP-2和MMP-9，並增加亞硝酸鹽/硝酸鹽的比例，減少氧化壓力，有助於減少內皮損傷，在ED中發揮作用。 [32]
結論：α-LA 可以改善糖尿病引起的周圍神經病變和膀胱功能障礙

α-硫辛酸與Omega-3並用
α-LA + n-3 PUFAs 針對84名女性受試者，平均年齡30歲，可增強 Amitriptyline 對外陰疼痛與痛性膀胱症候群的鎮痛效果（ PMID- 28343553 ）
1. 減少疼痛指數（VAS降低49.8%，McGill降低60.8%）
2. 改善性交疼痛（改善率 47% vs. 22%）
3. 改善骨盆底肌肉緊張（改善率 47% vs. 20%）

甲基維生素 B12
甲基維生素B12，又稱為活性維生素B12，在神經修復和髓鞘形成中扮演重要角色，因此可能改善神經病變症狀，包括疼痛 [33]，髓鞘是一種維生素B12的活性型態，而甲基維生素B12對於髓鞘的合成與維持扮演關鍵角色 [36]，維生素B12可透過抑制Erk1/2活性，加速許旺細胞（Schwann cells）的分化 [37] ，已有研究指出維生素B12可促進大鼠局部去髓鞘區域的再髓鞘化，這些資料顯示，維生素B12可提升MBP（myelin basic protein，髓鞘鹼性蛋白）的表現，MBP在髓鞘化過程及適當形成髓鞘厚度與緻密度中具有重要功能[34]。特別是在糖尿病神經病變的患者，由於下泌尿道症候群與糖尿病存在高度相關性，臨床研究口服甲基B12治療12個月，改善了所有神經生理引數、運動功能、疼痛評分 [35]

葉酸
葉酸因其在神經系統中作為甲基化劑的關鍵作用[33]，在1970年代，就有報導稱葉酸被用於治療神經病變 [38] [39]。在一項成年小鼠脊髓損傷模型中，葉酸治療與對照組相比顯著減輕了熱痛過敏 [40]。同一研究中，葉酸治療顯著降低了參與神經痛誘導的基質金屬蛋白酶（MMP2），與對照組相比，提示葉酸緩解疼痛的潛在機制。在代謝上，葉酸通過氧化途徑作為單碳基團的載體，例如嘌呤和嘧啶的合成。
研究中也指出當葉酸還有活性B12共同作用的時候會更有減緩神經疼痛的效果，葉酸能促進施旺細胞（Schwann cells）的增生與遷移，同時也促進神經生長因子（nerve growth factors）的分泌 [43]。臨床上則建議與其分開時間單獨攝取不如直接選擇 B1、B6 和 B12 的維生素組合更有意義。[41]
補充葉酸能改善周邊神經節段中脊髓軸突的感官性質（organoleptic features）。同樣的正面效果也出現在脊髓挫傷（spinal cord contusion injuries）的情況下，這強調了葉酸補充不應只侷限於胚胎期及預防神經管缺損，還應用於接受手術治療的周邊神經損傷，以促進功能恢復。 [42]

Vitamin D
維生素D以其在多種疾病中調節免疫反應的潛力而聞名。在周圍神經損傷中，大鼠模型已證明其對髓鞘形成的積極作用。這種特定作用旨在單獨使用，儘管與外科修復聯合使用可能會導致更好的功能恢復。
在動物模型中證明了麥角鈣化醇（維生素D2）和膽鈣化醇（維生素D3）在促進脊髓和周圍神經再生方面的潛力。此外，還分析了在背根神經節和許旺細胞中調節維生素D3的基因。
膽鈣化醇比麥角鈣化醇更有效，且在高劑量（500國際單位/公斤/天）給予時，膽鈣化醇通過增加近端保存和新形成的軸突數量、遠端軸突平均直徑，以及誘導遠端和近端的髓鞘形成，顯著促進了運動功能和電生理恢復。
服用維生素D3後24小時，還發現了多個參與軸突生成和髓鞘形成的基因表達發生改變，這表明維生素D通過活化多個相關基因對髓鞘形成產生作用。 [44]

hexacosanol
活化神經再生所需的生長因子(NGF、IGF)的增生，動物試驗證實能有效促進受損的坐骨神經再生修護，幫助神經軸索之增長與髓鞘修補。[45]

光生物調節 photobiomodulation能量治療
有些患者傾向減少藥物使用，或選擇搭配光生物調節（photobiomodulation, PBM）等治療方式。以復健科為例，目前常見的PBM相關儀器包括血管內低能量雷射照射（Intravenous Laser Irradiation of Blood, ILIB）、低能量雷射治療（Low Level Laser Therapy, LLLT）以及體外震波治療（Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT）。這些治療方式結合復健訓練，對於神經與肌肉修復均有不錯的效果。不過，這些儀器多半體積較大，且部分治療需要專業人員操作，對於患者而言，在就診時的時間與經濟負擔相對較高，也不那麼方便。
為了改善便利性，目前市面上也出現像德國舒護貼這類貼片式光生物調節醫療器材，讓患者能夠輕鬆攜帶，並可在諮詢專業醫療人員或治療師後於家中自行使用。有別於傳統的隨身型PBM儀器多以束帶將小型設備固定於身體不適部位，這類貼片不僅更為輕便，對日常生活的干擾也較少。然而，仍需注意的是，無論是貼片式或傳統束帶式裝置，因體積、充電等因素，仍可能限制患者於洗澡、親水性工作、容易流汗的工作或運動時的使用便利性。

全生元概念
腸-前列腺軸（gut-prostate axis）的概念目前也是廣泛研究的主題，除了有大規模基因關聯研究進一步確認了特定腸道微生物與攝護腺癌風險的因果關係。來自PRACTICAL和FinnGen聯盟的數據表明，Eubacterium fissicatena和Odoribacter屬與攝護腺癌風險增加相關。[12] 2024年也有涵蓋250名攝護腺癌患者和192名對照組的系統性分析顯示，攝護腺癌患者的腸道微生物α多樣性顯著低於對照組。[13]
研究指出，腸道微生物多樣性降低可能導致有害細菌過度增殖，引起輕度全身性炎症反應，稱為內毒素血症，這種炎症狀態有利於多個器官部位的腫瘤發生。此外，某些腸道細菌能夠產生和操控各種蛋白質、維生素、礦物質和其他物質，這些代謝產物可能在攝護腺癌的發展過程中發揮重要作用。[14]
一般下腔手術基本上都會要求要禁食且需要腹部排空，所以都會用到一些相關的瀉劑。手術前後常會使用軟便劑或遇到因麻醉引起的腸胃不適，特別是在前列腺或子宮肌瘤的內視鏡手術後，搭配益生菌有助於減少腸胃及排便問題，減少腹腔帶來的壓力，另外也可以幫助營養的吸收加速腸道還有身體機能的重建。
全生元（complete-biotics）是目前補充益生菌的最新概念，過去大多數人都只有著重於益生菌(Probiotics)的單獨補充，然後隨著醫學對於腸道功能的理解，同步提供益生菌的養分（益生質 Prebiotics：果寡糖、膳食纖維）還有搭配有效的益生菌產物（後生元 Postbiotics）以及建立完整腸道防禦的生理機制（安生素 Gut barrier integrity：甘胺酸、麩醯胺酸等）才是最全面有效的腸道營養補充方式。

六、術後管理與全人健康
手術後疼痛管理及傷口癒合的恢復期時間，對患者的臨床預後有極其重要的影響。儘管許多患者經常主觀認為自身的疼痛耐受力良好，或認為傷口能自發性地復原，而忽略積極的止痛措施與傷口照護，術後疼痛的具體危害，包括刺激身體分泌過量的壓力激素、肌肉緊張、減慢組織復原、刺激心臟血管系統導致血壓上升和心肌缺氧、抑制呼吸系統、延緩腸胃活動、造成尿液滯留、降低免疫力並增加感染機會，最終延長出院時間，影響整體康復進程 [5]。
手術與免疫系統變化是組織損傷、麻醉、術後疼痛和心理壓力的綜合結果[6]，情緒壓力在術後階段發揮關鍵作用，顯著影響患者康復的多個方面，特別是傷口癒合 [7]。
此外，傷口癒合不佳亦容易導致感染風險增加、疤痕組織增生 [8]，甚至造成長期的功能障礙 [1]，手術部位感染導致的住院時間增加估計為7-10天，使住院成本增加20% [9]。

特別值得注意的是，傷口癒合速率與術後早期活動的可行性息息相關。臨床文獻指出，高齡患者臥床一日，肌肉質量即可能流失達1%以上 [10]，進一步影響肌力、活動度與自理能力，增加跌倒及其他併發症的風險 [2]。相對年輕的患者或許不易察覺短期臥床帶來的負面影響，但對於老年患者而言，每多一天的臥床休息，其後續復健難度將明顯增加 [11]，甚至可能造成肌少症（sarcopenia）或肌力不足症（dynapenia）的提早發生。[3]

一般臨床建議術後初期避免劇烈運動，隨後逐步進入有系統的復健計畫，最終回歸日常生活。特別是涉及下半身的手術，通常需更長的恢復期，有時可達數個月之久。若能透過良好的疼痛控制與積極的傷口照護縮短術後休養期，不僅可協助患者及早恢復活動能力，維持肌肉質量，亦能降低術後併發症風險，促進整體健康與生活品質的提升 [4]。因此，臨床上鼓勵患者和醫療團隊共同重視疼痛管理和傷口護理的全面規劃，以確保最佳預後效果。

結語：臨床照護新觀點
骨盆腔與下腔相關疾病及手術常帶來身體不適和生活尷尬，現實中無論男性或女性、年長或年輕，都有可能會面臨排尿障礙、性功能改變或慢性疼痛，還有一些下腔疾病造成的困擾，不少患者因害羞、工作壓力而選擇隱忍不說最後延誤就醫，影響健康與自信。現今外科技術推陳出新，手術帶來的不僅是減少整體施術期間的障礙還改進了很多手術後的後遺症。同時現代骨盆腔與下腔手術後照護，強調醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM），搭配醫療的概念，更著重於多元營養補充、早期疼痛控制、系統性復健及腸道健康管理，可顯著提升患者生活品質、縮短復原期，真正落實「以人為本」的全人醫療。

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